お名前(漢字)【必須】 |
姓 名 ※全角
例 ) 日専連 花子 |
お名前(カナ)【必須】
|
セイ メイ ※全角カナ
例 ) ニッセンレンハナコ |
電話番号【必須】 |
ハイフンなし 例 )0196532000
※日専連パートナーズに登録している番号のみ受付可能です |
(注)10,000円コースと3,000円コースどちらも1つずつご選択下さい。 |
10,000円コースご希望の店舗【必須】 |
|
3,000円コースご希望の店舗【必須】 |
|
オールリボ登録希望の方はチェックを
入れて下さい。 |
オールリボに登録する |
カードを取扱いしてほしいお店がございましたらご記入下さい。(任意) |
|
メールアドレス【必須】 |
|