日専連パートナーズ
カードの盗難・紛失
　
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以下の項目にしたがってご入力後、［お申込み確認画面へ］をクリックし、送信内容をご確認下さい。
※ご入力いただいた内容は、SSLによる暗号化を用いて送信されます。
申請内容【必須】 　新規合算お申込み　　子番号追加　
お名前（漢字）【必須】  ※全角
  例 ） 日専連 花子  
お電話番号　【必須】
(日専連にお届けのお電話番号)		 　※半角　
例）0196532000
生年月日【必須】
例）1990年1月1日→19900101
カード番号　(下4ケタ)　【必須】 ****−02**−**** − 　※半角
メールアドレス  【必須】 　※半角
    例 ）info@nissenren-morioka.or.jp
　　
　
お名前（漢字)【必須】  ※全角
  例 ） 日専連 花子    
カード番号　(下4ケタ)【必須】 ****−02**−**** − 　※半角
お電話番号　【必須】
(日専連にお届けのお電話番号)		 　※半角　
例）0196532000
生年月日【必須】
例）1990年1月1日→19900101
　　
　
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  例 ） 日専連 花子    
カード番号　(下4ケタ) ****−02**−**** − 　※半角
お電話番号　【必須】
(日専連にお届けのお電話番号)		 　※半角　
例）0196532000
生年月日【必須】
例）1990年1月1日→19900101
　　　
　

《ご注意》
※合算申請後は、解除申請をされない限り毎年自動更新となります。
※解除申請についてはお電話または日専連の窓口までお願い致します。TEL019（653）2000
※ポイント引換券・または商品券は親番号の会員の方に発送となります。
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