日専連パートナーズ
カードの盗難・紛失
 
ホーム>資料請求・各種手続き>日専連カード入会申込書ご請求
 
ご入会申込書をお送りしますので、下記項目に入力後、〔入力内容確認〕ボタンをクリックしてください。
※ご入力いただいた内容は、SSLによる暗号化を用いて送信されます。
*項目は必須です。
申込書 ご請求者のお名前*  (漢字 全角) 
申込書のお届け先 住所*

(会社やお店にお届けの場合は会社名・店名もご入力下さい。
例 ) 盛岡市中ノ橋通1-2-3 梶宦~会社)

  
ご請求者のメールアドレス*  ※半角
例 )info@nissenren-morioka.or.jp
ご請求者のお電話番号*
ハイフンなし 例 )0196532000
ご入会特典*
チラシ番号
(チラシをお持ちの方はお手数ですがチラシの番号をご入力願います。)

■ご希望のカード払い
 ※後日変更可能です。
東北電力電気料金  NHK受信料  ドコモ通話料金   au通話料金  ソフトバンク通話料金
NTT東日本  KDDI  WOWWOW視聴料  スカパー視聴料
 

今回ご入力いただいた「お名前・ご住所・メールアドレス」等の個人情報は、入会申込書をお送りするため、及びカードご成約の場合のご入会・ご紹介特典をさしあげる目的のみに利用致します。
戻る ページTOPへ
Copyright © 2004-2007NISSENREN MORIOKA  -  2007.10.1-2012 NISSENREN PARTNERAS . All rights reserved.