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カード番号　(下4ケタ)	3582−02**−****− 　※半角 ★日専連パートナーズ発行のカードのみ受付可能です。
お名前（漢字）	※全角（姓と名の間を1マス空けてご入力下さい）
お名前（フリガナ）	※全角（姓と名の間を1マス空けてご入力下さい）
日専連にお届けの電話番号	（ハイフンを入れずにご入力ください） 例：0196532000
生年月日（和暦)	明治 大正 昭和 平成 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
メールアドレス	※半角 　(メールアドレス確認再入力) 例 ）info@nissenren-morioka.or.jp
転送届の有無	-- 有り 無し

　　　　

変更したい項目にチェックし、変更内容を入力後、〔お申し込み確認画面へ〕をクリックしてください。 お名前（漢字） ※全角 （姓と名の間を1マス空けてご入力下さい） ご名義変更のお客さまへ ※ ご名義が変わる場合はカード再発行となります。別途変更届(名義変更用契約書)と返信用封筒をお送り致しますので、ご記入・ご押印の上、ご本人確認書類のコピー、カードと一緒にご返送下さい。 お名前（フリガナ） ※全角　 （姓と名の間を1マス空けてご入力下さい） 自宅住所 岩手県 市町村名（五十音順） 一関市 一戸町 岩泉町 岩手町 奥州市 大槌町 大船渡市 金ヶ崎町 釜石市 軽米町 北上市 久慈市 葛巻町 九戸村 雫石町 紫波町 住田町 滝沢市 田野畑村 遠野市 西和賀町 二戸市 野田村 八幡平市 花巻市 平泉町 洋野町 普代村 宮古市 盛岡市 矢巾町 山田町 陸前高田市 ＜ご注意＞ 岩手県外へのご変更の場合はホームページでのお手続きができません。 お手数ですが、日専連までお電話くださいますようお願い致します。 019-653-2000(9:30〜18:00） 自宅電話番号　 （ハイフンを入れずにご入力ください）　 例：0196532000 携帯電話番号　 （ハイフンを入れずにご入力ください）　 例：09012345678 勤務先名 勤務先住所 岩手県 市町村名（五十音順） 一関市 一戸町 岩泉町 岩手町 奥州市 大槌町 大船渡市 金ヶ崎町 釜石市 軽米町 北上市 久慈市 葛巻町 九戸村 雫石町 紫波町 住田町 滝沢市 田野畑村 遠野市 西和賀町 二戸市 野田村 八幡平市 花巻市 平泉町 洋野町 普代村 宮古市 盛岡市 矢巾町 山田町 陸前高田市 勤務先電話番号 （ハイフンを入れずにご入力ください）　 例：0196532000